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1 Votre véhicule

Marque

Modèle

Première mise en circulation

Énergie

Usage du véhicule

Kilométrage annuel (facultatif)

Stationnement la nuit (facultatif)

2 Conducteur principal

Date de naissance

Vous devez être majeur.

Date d'obtention du permis

Coefficient bonus-malus (facultatif)

Figure sur votre relevé d'information.

Votre situation

Motif de résiliation (facultatif)

Sinistres sur 36 mois (facultatif)

Permis suspendu ou annulé (facultatif)

3 Le contrat souhaité

Formule (facultatif)

Date d'effet souhaitée (facultatif)

4 Vos coordonnées

Pour vous transmettre votre proposition et vous rappeler si besoin.

Civilité

Monsieur Madame

Prénom

Nom

Téléphone

Pour être rappelé par un conseiller.

Code postal

Ville (facultatif)

Quand vous rappeler ? (facultatif)

Précisions (facultatif)

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